J’aurais pu commencer par t’expliquer pourquoi et comment « l’evidence based practice » s’est imposée à moi il y a quelques années « comme une évidence »… Jeu de mots pourri check ✅ ! Mais si je t’expliquais ça ici, ça rallongerait sensiblement cet article, et disons-le clairement, j’ai déjà beaucoup de difficultés à faire « court et bref »…🖖🙄 Alors entrons directement dans le vif du sujet : t-est-il déjà arrivé de discuter « d’EBM » a.k.a. Evidence Based Medicine (soit de « médecine fondée sur des preuves », si t’es un rien anglophobe) autour de toi ? Si la réponse est non, je te conseille d’essayer tout à l’heure juste pour le fun 😉

Si oui, tu auras remarqué qu’au mieux, c’est le début d’un débat houleux sur la fiabilité des études scientifiques, la pertinence de l’approche épidémiologique, le sponsoring des sociétés savantes, l’indépendance et le financement de nos institutions etc. (arguments 100% legit)… Et qu’au pire, c’est l’embarras, voire le néant dans les yeux vitreux de tous ceux pour lesquels la science est sa méthode, ne sont que vieilles réminiscences scolaires très lointaines.

De mon expérience aussi bien personnelle que professionnelle, j’ai pu constater que la raison principale pour laquelle beaucoup de praticiens s’en méfient, tenait en réalité d’avantage d’une mécompréhension du sujet, qu’à l’EBM elle-même. C’est qu’il faut commencer par dire peut-être que l’EBM s’est vue créer, dès les années 90s et ses débuts en médecine, une réputation qui la précède et qui dérange et hérisse encore en 2019, la plupart des praticiens à sa simple évocation. Je vais donc humblement tenter ici d’éclaircir un peu le sujet pour les plus récalcitrants, et simplement conclure ce premier article sur l’EBM (et l’EBP), en te reprenant les raisons pour lesquelles je trouve personnellement cette approche de travaille indispensable à tout professionnel de santé digne de ce nom !

Définition

Rappelons que la médecine basée sur des preuves, appelée aussi parfois médecine factuelle ou « Evidence Based Medicine », est un concept qui en tant que tel, a été exporté de la médecine « fondamentale » vers les autres sciences médicales, seulement vers les années 2000 ! La pratique professionnelle qui en découle : l’Evidence Based Practice, est une approche de travail qui prétend tout simplement minimiser les erreurs de choix de prise en charge des patients, en fondant nos orientations médicales (préventives et thérapeutiques) sur les meilleures données de la recherche scientifique disponibles. Dès lors, cette « méthode » EBP est devenue petit à petit, une approche de travail exportée bien au-delà des domaines de la médecine et on la retrouve désormais dans des professions aussi éloignés de la santé que le business marketing ou l’enseignement…

Personnellement, je trouve cette définition tout à fait suffisante… Mais j’entends qu’elle ne puisse pas forcément l’être pour tous, puisque ce que ne dit pas de façon explicite cette définition, c’est que l’EBM (evidence based medecine) implique que les données probantes soient nécessairement conjuguées à l’expertise de chaque équipe clinique/praticien, ainsi qu’à chaque cas patient, dans un contexte donné. Et je pense donc je suis, que c’est peut-être bien là, la nuance majeure à côté de laquelle toutes les personnes réfractaires à l’EBM, passent à tous les coups. Mais continuons de décortiquer la chose…

Structurellement, on conçoit cette « médecine fondée sur des preuves probantes » comme un trépied qui repose à la fois sur :

• Les meilleures données pouvant être extraites des études scientifiques disponibles :
  À savoir toutes données confondues disponibles, qu’elles soient issues de la recherche clinique ou de la recherche fondamentale, des données à impérativement hiérarchiser les unes par rapport aux autres, selon la pyramide de Haynes (un autre point important mal compris et encore trop souvent négligé).
• L’évaluation, le jugement, le discernement et l’expertise clinique des équipes de soins ou du praticien :
  À savoir l’application de la rigueur scientifique, la déontologie, l’éthique, les compétences, l’expérience cumulée de plusieurs années de pratique professionnelle dans un domaine d’expertise donné.
• Les choix et valeurs du patient :
  À savoir le consentement éclairé, la volonté, l’intérêt et la compliance par rapport à l’approche proposée dans une relation thérapeutique et un cadre de soins donnés.

Jusque là, tout semble assez simple et logique, cependant la médecine étant à l’intersection de « sciences dures » et de plus complexes « sciences humaines », il faut savoir qu’en pratique, la question de savoir si ces trois dimensions de l’EBM devraient être pondérées de manière égale, ou si l’une ou l’autre dimension devrait être systématiquement prioritaire par rapport aux autres, fait toujours débat. De nombreux scientifiques, chercheurs et même de nombreux praticiens, estiment que les données probantes devraient se voir accorder de manière inconditionnelle, la plus haute pondération dans le processus décisionnel, et j’en fais partie pour la raison principale que l’éthique et la déontologie médicale nous obligent à baser nos soins avant tout, sur des pratiques éprouvées et qui font consensus. Mais concrètement, ce n’est peut-être pas toujours aussi « évident » que ça, et même si j’écrirai certainement un autre article pour discuter des limites de l’EBM/EBP, relevons déjà quelques premiers défis contextuels qui peuvent mettre à mal cette priorisation des données probantes …

Premiers défis contextuels

En effet, pour tout professionnel de santé consciencieux, supposé éduqué et nourri à la « bonne vieille » méthode scientifique, il semble assez logique que lorsque des études bien conçues et bien ficelées, démontrent qu’une intervention « A » fonctionne mieux qu’une intervention « B » (et de préférence dans le cadre d’un RCT), la première est toujours à privilégier. Mais une fois sur le terrain, certaines situations peuvent cependant venir court-circuiter cette logique de base. On peut d’ailleurs très vite envisager au moins deux cas de figures illustrant ce genre de situations où la prise en charge « la plus probante scientifiquement », ne sera pas forcément celle qui sera sélectionnée. Des cas de figures pouvant d’ailleurs s’additionner pour ne rien arranger dans nos super professions médicales clairement sous-cotées et sous-payées :

• Premier cas de figure : lorsque des circonstances inhabituelles l’imposent par leur occurrence exceptionnelle, par des limites légales, par des limites de temps, des limites de moyens logistiques, de moyens thérapeutiques, de moyens financiers ou encore de moyens humains… Ex. Je suis amenée à devoir pratiquer mon soin lors d’une catastrophe (naturelle ou pas), sous la menace d’un danger imminent, sans mes produits ni outils de travail habituels, ou encore lors d’un déplacement dans un pays où la législation ne me permet pas de travailler comme d’habitude, ou que je ne dispose pas de l’aide humaine, professionnelle et logistique de mon équipe de travail habituelle…
• Second cas de figure : lorsque le patient s’oppose tout simplement à l’intervention « A », en lui préférant ou en étant plus rassuré pour x raisons par l’intervention « B » (des raisons financières, des raisons philosophiques, des raisons spirituelles, des raisons familiales, des raisons professionnelles…)

Tu me diras ici qu’il ne s’agit à priori que de la simple interaction [science ~ soigneur ~ soigné], sauf que c’est précisément dans ces circonstances que l’on est en droit de se questionner sur les risques (voire les réalités) d’une « mauvaise » pondération des trois composantes de l’EBP… Des circonstances qui exposent directement le soin à un risque de pondération aléatoire, laissant les données probantes tantôt loin derrière l’expérience du praticien et/ou tantôt loin derrière les préférences du patient :

• selon les compétences scientifiques, l’expertise et l’éthique de chaque praticien, qui devrait en principe, malgré des circonstances exceptionnelles, ne laisser aucune place à ses propres croyances et toujours se référer aux données les plus probantes disponibles, y compris lorsqu’il s’agit d’une problématique de santé récente ou ne faisant pas consensus
• selon les situations, croyances et craintes personnelles et légitimes de chaque patient
• selon la qualité-même de la relation thérapeutique (résultant de la qualité de la communication) liant chaque binôme [patient ~ équipe soignante]

Des garde-fous sont pourtant sensés être appliqués pour éviter toutes dérives possibles :

• Pour le premier cas de figure, comme déjà suggéré, le praticien se doit (en principe et en toutes circonstances), d’appuyer son approche sur des arbres décisionnels et des guides de bonnes pratiques médicales, validés par nos pairs et comités d’experts constituant nos collèges, sociétés savantes et institutions sanitaires officielles/d’Etat. Ces guides et arbres décisionnels reposent toujours sur des preuves probantes hiérarchisées selon la pyramide de Haynes (pyramide que tu retrouves en fin de dossier), et tentent toujours de recouvrir tous les cas de figures connus, pouvant se présenter dans la pratique pour une pathologie/un soin donnés . Ceci permet au praticien de justifier à tout moment les raisons et circonstances l’ayant mené à s’orienter vers une approche de soin plutôt qu’une autre; mais surtout garanti au patient le bénéfice du soin le plus adapté et probant, malgré d’éventuelles circonstances exceptionnelles.
• Dans le second cas de figure, le praticien se doit (toujours en principes) d’éclairer/informer/offrir au patient les meilleures options de soins à sa disposition, afin d’obtenir son consentement éclairé et supposer par conséquent une meilleure compliance ainsi qu’un meilleur pronostic du traitement choisi. Une fois le patient éclairé sur sa situation et les approches possibles pour son cas, il arrive toutefois que ce dernier ne choisisse pas nécessairement le traitement le plus probant. Dans ces circonstances, notre déontologie nous demande d’accompagner le patient dans la direction thérapeutique de son choix tant que cette « approche de second choix scientifique » ne pose évidemment pas de problèmes notoires de moyens, ni ne rentrent en conflit justement avec l’éthique et notre déontologie. Il arrive aussi que le patient refuse finalement tous les traitements médicaux (et paramédicaux) mis à sa disposition, ou qu’il n’ait aucune compliance vis à vis de son traitement pour « x » raisons (mauvaise communication, modifications de ses croyances personnelles etc.), dans ces deux derniers cas de figures, le praticien a le droit/devoir d’arrêter à tout moment le lien thérapeutique qui le lie à son patient et de signaler dans son dossier les circonstances de la rupture thérapeutique avant de le réorienter soit vers d’autres collègues, soit selon les choix du patient, d’autres professions non médicales ni scientifiques, de bien-être ou de soins palliatifs.

Tu comprendras donc que « l’approche EBM » est toujours un complexe équilibre entre de ses trois constituantes à pondérer soigneusement afin qu’aucune ne pénalise l’optimisation de l’autre, et ceci dans l’intérêt de chacune des parties, et celui du patient au premier chef ! Il n’est donc pas question de réduire l’EBM aux seules preuves scientifiques comme on l’entend encore trop souvent, ni de la considérer comme un frein ou une menace à nos pratiques médicales et paramédicales. L’EBM demande il est vrai, de garder une haute opinion de ce que devrait être les soins de santé, beaucoup d’éthique, de travail de rigueur, et de dévouement pour les patients et envers la science, mais lorsqu’on choisi de devenir professionnel de santé, cela devrait aller de soi. La Science se développe sur des faits en perpétuelle évolution et c’est d’ailleurs l’un des aspects majeurs qui la différencie des religions et autres croyances ésotériques. Les nouvelles idées/hypothèses/pistes thérapeutiques ont toute leur place en science; mais il est primordial de les considérer pour ce qu’elles sont, à savoir seulement des points de départs (données scientifiques préliminaires ou liminaires) qui doivent impérativement encore être soumis au long processus de la méthode scientifique et se voir validés pour pouvoir nourrir dans le temps, nos réelles connaissances et avancées scientifiques universelles (elles-mêmes toujours temporaires).

Toutefois pour rester intellectuellement honnête, AUCUNE science, même celle servant à la pratique « EBM », n’est ou ne sera jamais éternelle ni infaillible. Mais l’avantage majeur de la médecine fondée sur des preuves probantes, est que comme toute bonne science 👉 elle se corrige de façon autonome et itérative ! De fait, à mesure que de meilleures guidelines ou approches thérapeutiques sont disponibles, elles finissent par remplacer celles en application qui se révéleraient être de moins en moins efficaces ou de moins en moins pertinentes; c’est ainsi que cette approche de travail « EBP » permet ce recyclage méthodologique et permanent. C’est qu’avec une Science mieux comprise et appliquée, et une culture evidence based mieux enseignée et pratiquée, c’est tout le monde qui en ressort gagnant : le praticien, la recherche scientifique, les patients et finalement la santé publique et l’ensemble de la société !

Je terminerai cet article en m’adressant à mes collègues professionnels de santé, en leur soulignant toute l’importance de respecter LEUR PROPRE CHAMP DE COMPÉTENCES, de ne pas se laisser aller à la facilité de pratiquer de la « mauvaise science » ou de se laisser tenter par l’appât du gain qu’offrent indéniablement les pseudo-sciences, et de toujours soumettre nos pratiques de soins et notre communication (surtout lorsque cette dernière est publique), aux recommandations et consensus scientifiques émis par les autorités de santé et les sociétés savantes qui sont sensées faire ce travail de recyclage/veille scientifique permanent. La Science reste in fine une « République » (dans le sens latin premier de « res publica » pour « chose publique ») qui demande suffisamment d’éducation, d’humilité et de sagesse pour connaître, reconnaître et respecter ses propres limites et celles de son art. Il est fondamental d’intégrer qu’il ne suffit donc pas de brandir ou de considérer des données scientifiques de façon isolée et à tout va; mais de toujours garder à l’esprit que pour que ces dernières soient dites « probantes » et aboutissent à des « consensus » et positions éclairées, elles doivent faire l’objet d’une reconnaissance académique et d’une révision par des pairs indépendants (experts du domaine traité), ainsi que d’une hiérarchisation critique et objective (améliorée de plus en plus grâce aux nouveaux outils d’IA de traitement des données et d’aide à la décision). Et j’en profite pour rappeler ici aussi, la nécessité sine qua none pour TOUS les sujets scientifiques (et à fortiori ceux qui restent insuffisamment étayés, nouvellement à l’étude et/ou ne faisant pas encore l’objet de consensus) : de soumettre ces derniers au consentement éclairé du patient et à la « Pyramide de Haynes »… (Pyramide dont voici ci-dessous, l’un des modèles les plus complet que j’ai pu trouver, à savoir celui de l’Université du Michigan « Herarchy of Evidence Ressources – Nursing Reasearch Guides. )

J’espère maintenant qu’après avoir lu ces quelques paragraphes, « l’approche de travail EBP » est beaucoup moins floue pour toi et que tu réalises surtout qu’elle représente tout de même la meilleure approche que l’humanité ait pu développer pour établir des interactions et relations saines : celle de la science au service de la santé humaine et de son amélioration constante tout au long de son Histoire. Enfin comme promis en début d’article, voici les points qui me semblent essentiels à retenir sur la pratique EBM, s’il fallait encore convaincre quelques réfractaires…

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